Formularios
Solicite el reembolso de su reclamo sin complicaciones a través de Internet
Utilice nuestro formulario en línea para solicitar el reembolso de los medicamentos cubiertos comprados al costo de venta minorista. Presentar una solicitud en línea es rápido, fácil y ofrece una respuesta más rápida que la presentación por correo postal.
Presentar un formulario en línea
Si prefiere no presentarlo en línea, descargue su formulario de reclamo como PDF en Español
Formularios de Medicare y Medicaid
- Formulario de reclamo de Medicaid de Arizona (PDF 71 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de California (PDF 1 M)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Colorado (PDF 202 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Florida (PDF 65 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Hawaii (PDF 477 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Indiana (PDF 68 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Kansas (PDF 63 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Louisiana (PDF 64 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Michigan (PDF 164 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Nebraska (PDF 58 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de New Jersey (PDF 88 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de New York (PDF 174 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Ohio (PDF 561 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Pennsylvania (PDF 72 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Rhode Island (PDF 72 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Texas (PDF 70 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Virginia (PDF 274 K)
- Formulario de reclamo de Medicaid de Washington (PDF 119 K)
Solicitud de autorización previa o de excepción de Arkansas
Informes del NADAC
Los informes sobre el NADAC (Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos) demuestran el precio promedio que pagan las farmacias por los medicamentos recetados.
Recursos de farmacia
Guía para localizar farmacias que preparan fórmulas magistrales (PDF 818 K)
La ley HIPAA y sus derechos
La Norma de Privacidad de la ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud) de 1996 le otorga derechos sobre su PHI (información médica protegida), incluido el derecho a obtener, modificar, compartir y supervisar la información. Estos derechos se conocen en conjunto como “derechos individuales”.
Privacidad y confidencialidad
Autorización para divulgar su información médica
Al enviar un formulario de ROI (autorización para la divulgación de información), puede permitir que otra persona acceda a su PHI (información médica protegida) o hable sobre su atención médica en su nombre.
Información del representante personal
Al enviar un formulario de representante personal, puede designar legalmente o asignar a alguien para que actúe en su nombre.